欧洲申根国家使馆签证保险申请表
（亦适用于非申根国家、地区）
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1、您是前往哪个国家/地区：
出国目的：1、商务 2、探亲 3、旅游 4、留学5、学术交流6、其他__________ |
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2、联系人姓名： 电话: 传真： |
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3、如需递送保单，请填写地址：
如来我处领取保单，请填写来取的时间：
如需要发票请注明单位名称： |
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4、出境日期： 年 月 日
回国日期： 年 月 日
或：出境日期： 年 月 日起---（ ）天
（确保与向使馆提交签证申请的日期一致，以免被拒签）
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以下是被保险人的名单/请认真填写/并确认已经核实无误
请确认和护照上的相关信息一致！ |
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姓 名 姓名拼音 性别 护照号码 身份证号
1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、 |
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前往欧洲申根区注意事项：
1、根据申根协议，如果您没有申根国家的境外保险，您的签证将不会得到受理！请您提前购买，以免影响您的签证和出境计划！
2、在入境申根国时，所有申请人都必须出示申根境外保险，否则后果是被禁止入境。 |
保险责任
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保险责任 |
意外伤害身故 |
意外伤害残疾 |
急性病身故 |
医疗费用 |
海外急难救援 |
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保 额 |
RMB30万元 |
RMB30万元 |
RMB10万元 |
RMB30万元 |
RMB650万元 |
中国 ● 北京
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